Ciencia en movimiento

Reconocimiento de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético

Cuando se daña un tejido y el dolor persiste durante algunos días, el sistema nervioso sufre algunos cambios, a través de la adaptación de los nociceptores unimodales (sensibles a un sólo tipo de estímulo) y el refuerzo de la capacidad de respuesta de las terminaciones nociceptivas polimodales generada por sustancias químicas liberadas en la inflamación. Este proceso se denomina hiperalgesia primaria o sensibilización periférica de los nociceptores, y representa una acción proactiva del cuerpo humano con el objetivo de evitar un mayor uso de estructuras dañadas y el consiguiente daño posterior de los tejidos dañados y circundantes.

La sensibilización central se define como un aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas centrales, comprende un procesamiento sensorial alterado en el cerebro, el mal funcionamiento de los mecanismos antinociceptivos descendentes, el aumento de la actividad de las vías facilitadoras del dolor, la sumación temporal del segundo dolor, y la potenciación a largo plazo de las sinapsis neuronales en la corteza cingulada anterior, que es donde se origina la sensación displacentera de dolor y que permite evitar la situación que produce dolor físico.

El resultado de los procesos involucrados en la sensibilización central es un aumento en la capacidad de respuesta a una variedad de estímulos periféricos que incluyen la presión mecánica, las sustancias químicas, la luz, el sonido, el frío, el calor y los estímulos eléctricos. El aumento de la sensibilidad a distintos estímulos conduce a una gran disminución de la tolerancia a la carga de los sentidos y del sistema neuromusculoesquelético.

La sensibilización central se presenta frecuentemente en varios trastornos de dolor musculoesquelético crónico, incluidos los trastornos asociados al latigazo cervical crónico, los trastornos temporomandibulares, el dolor lumbar crónico, la artritis reumatoide, la fibromialgia, entre otros. La presencia de sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético implica una mayor complejidad del cuadro clínico como también una disminución de las probabilidades de un resultado de rehabilitación favorable. 

Para la práctica clínica de los fisioterapeutas, es importante estar atento ante la posibilidad que ocurra una sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético. Actualmente, no hay una definición de consenso internacional o de criterios clínicos para definir la sensibilización central, sin embargo, se dispone de un cuerpo de literatura científica que proporciona datos de signos y síntomas de sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético. La aplicación del actual conocimiento sobre la sensibilización central en la evaluación clínica de pacientes con dolor musculoesquelético permitirá a los fisioterapeutas aplicar la ciencia de la neurofisiología del dolor a la práctica de la terapia manual.

Utilizando el diagnóstico médico para reconocer la sensibilización central.

En casos como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica el diagnóstico médico implica con una mayor frecuencia la presencia de sensibilización central. Si el cuadro clínico, así como la presentación de los síntomas coincide con la presencia de sensibilización central en pacientes con este tipo de diagnósticos, los fisioterapeutas pueden concluir que la sensibilización central está presente. Sin embargo, en muchos casos no es una situación de todo o nada. Muchos diagnósticos médicos (p.e. dolor lumbar no específico) están asociados pero no uniformemente caracterizados por la sensibilización central. En estos casos, el clínico debe ser consciente de la posibilidad de que la sensibilización central esté presente. 

Registro de la historia clínica para reconocer la sensibilización central.

La simple escucha de la historia del paciente proporciona una serie de pistas que apuntan potencialmente hacia la presencia de sensibilización del sistema nervioso central. La sensibilización central implica mucho más que una hipersensibilidad generalizada al dolor: se caracteriza por un aumento en la capacidad de respuesta a una variedad de estímulos que incluyen la presión mecánica, las sustancias químicas, la temperatura fría o caliente, los estímulos eléctricos, el estrés, las emociones y la carga mental. El cuadro clínico sugiere una intolerancia general a todos los tipos de estresores físicos y emocionales y, por lo tanto, una gran disminución de la tolerancia a la carga del cuerpo humano en general. Por lo tanto, se recomienda preguntar a los pacientes con sospecha de sensibilización central sobre su sensibilidad a la luz brillante, el sonido, el olor, las sensaciones frías o calientes, la presión, el tacto y la carga mecánica. Algunos pacientes mencionan espontáneamente que un abrazo de su pareja puede ser doloroso. Otros llevan gafas de sol dentro de espacios cerrados incluso durante el invierno, mientras que otros bajan el volumen de la radio incluso cuando ya está bajo. Estos ejemplos hacen fácil reconocer la hipersensibilidad a la presión, la luz y el sonido. La hiper capacidad de respuesta a estímulos mecánicos implica respuestas exageradas al tacto y al movimiento activo y pasivo.

Además, algunos síntomas menos obvios pueden ser explicados por la sensibilización central, tales como fatiga, dificultad de concentración, problemas para dormir, y sueño no reparador, sin embargo, la evidencia científica de esta asociación es aún débil. 

Examen clínico para reconocer la sensibilización central

Cuando se sospecha de sensibilización central basado en el diagnóstico médico y en la historia clínica relatada por el paciente, el fisioterapeuta puede ver la necesidad de evaluar la respuesta del paciente a ciertos estímulos para establecer la presencia de sensibilización central, para evaluar la gravedad de esta, o para determinar los parámetros de tratamiento adecuados (p. ej, intensidad, amplitud y frecuencia de varias técnicas de terapia manuales).

Una de las principales características de la sensibilización central en pacientes con dolor musculoesquelético es una disminución generalizada más que localizada de su umbral de dolor por presión. El hallazgo de numerosas áreas de hiperalgesia en sitios fuera y alejados del lugar sintomático, junto con una disminución generalizada no segmentaria del umbral del dolor por presión, pueden implicar una hiperexcitabilidad generalizada de las vías nociceptivas centrales.

Para aplicar esto a la práctica clínica, se puede evaluar el umbral del dolor por presión utilizando algómetros disponibles comercialmente. Un umbral del dolor por presión por debajo de 4 Kg/cm² se puede usar para identificar puntos de aumento de la sensibilidad a la presión. En ausencia de algómetro de presión, se puede utilizar la palpación manual. 

La hipersensibilidad a otros estímulos deben ser demostrados clínicamente mediante el uso de un objeto frío o caliente ubicado durante un par de segundos en la piel (p. ej. un gel frío). Dependiendo de la temperatura, el objeto frío o caliente debe ser percibido como frío o caliente, respectivamente, pero no debe provocar dolor. Si provoca dolor, se establece una hipersensibilidad localizada al frío o calor. 

Además de las pruebas enumeradas anteriormente la alteración del procesamiento sensorial se puede demostrar durante el ejercicio. En individuos sanos los umbrales del dolor aumentan durante la actividad física y este efecto puede permanecer hasta 30 minutos. Esto se debe a la liberación de opioides endógenos y a la activación de varios mecanismos supraespinales antinociceptivos como las vías adrenérgicas y serotoninérgicas. En algunas poblaciones con dolor crónico, estos mecanismos antinociceptivos parecen incapaces de responder a una variedad de factores estresantes, incluído el iniciado por el ejercicio. 

Cuando los mecanismos antinociceptivos funcionan normalmente, se observa un aumento gradual del umbral del dolor durante y después del ejercicio. Un umbral del dolor constante o disminuido durante y después del ejercicio sugiere un mal funcionamiento de los mecanismos antinociceptivos y, por lo tanto, sensibilización central. Se debe tener precaución a la hora de indicar ejercicio o actividades en estos pacientes, especialmente cuando se aplican programas de ejercicios prolongados en el tiempo o ejercicio graduado.

Analizando la respuesta al tratamiento para reconocer la sensibilización central.

En algunos casos de dolor musculoesquelético, el proceso de sensibilización no está presente en el inicio del tratamiento, pero se hace evidente durante el proceso de rehabilitación. Ocurre con más frecuencia cuando se combinan estresores físicos y emocionales, lo que lleva a una carga general que sobrepasa la tolerancia de carga del paciente. Se debe tener en cuenta que la terapia manual busca aumentar la tolerancia a la carga del paciente, pero por otro lado, la terapia en sí misma puede ser un estresor. Los signos y síntomas descritos anteriormente pueden proporcionar a los fisioterapeutas pistas importantes sobre las alteraciones del procesamiento sensorial central que pueden tener lugar durante la transición de dolor agudo a crónico. Además de la aparición de nuevos síntomas durante el curso del tratamiento, hay síntomas que se pueden agravar y expandir, incluso en sitios lejanos del lugar sintomático. Otros factores que se relacionan con la respuesta al tratamiento (no responden, malestar post esfuerzo, disminución del umbral del dolor durante el tratamiento) pueden apuntar a un procesamiento central deficiente de la nocicepción.

Los fisioterapeutas pueden gatillar un aumento de los síntomas cuando aplican ejercicios muy vigorosos o terapias manuales muy agresivas, como también cuando manipulan a alta velocidad las articulaciones. Este es un signo clínico de la incapacidad de las vías descendentes antinociceptivas para suprimir la suma temporal en pacientes con sensibilización central. 

Referencia

Nijs, Jo & Oostendorp, Rob A B. (2010). Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy. 15. 135-41. 10.1016/j.math.2009.12.001.

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