Estudios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC); enfermedad progresiva caracterizada con la inflamación crónica y la disfunción de las vías aéreas superiores, muestran que la limitación progresiva del flujo aéreo en estos pacientes genera una adaptación patológica del diafragma. Sin embargo, patrones respiratorios alterados de forma crónica en personas sin enfermedad pulmonar pueden generar un comportamiento anormal del diafragma y generar consecuencias parecidas a las que ocurren en pacientes con EPOC, como se describirá a continuación.
El tabaquismo es la principal causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Fumar daña los alvéolos, las vías respiratorias y el revestimiento de los pulmones. Los pulmones lesionados tienen problemas para movilizar suficiente aire hacia dentro y hacia fuera, así que es difícil respirar.
La limitación progresiva del flujo aéreo en pacientes con EPOC genera una adaptación patológica del diafragma, La cúpula del diafragma baja en posición inspiratoria. Su fuerza contráctil disminuye, y se presentan alteraciones eléctricas y metabólicas. El recorrido mecánico disminuye, probablemente debido al acortamiento de las fibras.
Depresión, ansiedad y dolor crónico en EPOC.
Los desórdenes psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad y el dolor crónico se observan frecuentemente en pacientes con EPOC. La depresión y la ansiedad afectan el estado físico del paciente, y aumenta la tasa de mortalidad. Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar reduce la dificultad respiratoria, la fatiga, los síntomas de ansiedad y depresión; a pesar de la poca adherencia en pacientes con ansiedad concurrente y depresión.
El dolor crónico en pacientes con EPOC puede observarse en un 45-95% de los casos; la gravedad del dolor aumenta con la presencia de dificultad respiratoria. El dolor percibido tiene un impacto negativo en la depresión y ansiedad; sin embargo, no existe una relación real entre la gravedad de la enfermedad y el nivel del dolor. La falta de relación entre intensidad de dolor y función pulmonar, sugiere que otros factores pueden influenciar la experiencia dolorosa. Una de las hipótesis es que la inflamación sistémica usualmente presente en estos pacientes, que activa citocinas, puede causar dolor crónico y neuropático. Los desórdenes musculoesqueléticos, la inactividad, las comorbilidades relacionadas con la edad (osteoporosis, osteoartritis) además son consideradas como posibles causas de dolor en pacientes con EPOC.
Efectos del diafragma en la percepción del dolor y el estado emocional
El diafragma está inervado por el nervio frénico y vago. El nervio frénico (C3-C5) es un nervio mixto (motor y sensitivo); proporciona inervación motora al diafragma, y recibe información sensitiva desde estructuras cardíacas y respiratorias. Se conecta con algunos elementos neuronales simpáticos, que están involucrados en un sistema que afecta el comportamiento del diafragma.
El nervio vago (nervio craneal X) también es mixto. El nervio vago se une al sistema simpático en la región cervical y abdominal y al nervio frénico. Los nervios frénicos y vagos están implicados en las funciones respiratorias del diafragma, en perfecta sinergia.
La percepción del dolor disminuye en apnea inspiratoria, cuando el diafragma baja. Este efecto sugiere la intervención de barorreceptores (neuronas sensibles a cambios de presión o distensión). Durante esta acción respiratoria, la presión sistólica aumenta con una disminución en la frecuencia cardíaca. Cuando los barorreceptores que están localizados la arteria carótida son estimulados por el ciclo cardíaco, el estímulo nociceptivo (de dolor) es atenuado por la activación de los barorreceptores. El dolor crónico y agudo pueden alterar las funciones de los barorreceptores y, consecuentemente, dañar la función reguladora del sistema cardiovascular.
El diafragma afecta la percepción del dolor y las emociones de la siguiente manera:
Condiciones emocionales como la ansiedad y la depresión pueden afectar negativamente la respuesta de los barorreceptores, así como pueden producir un funcionamiento alterado del diafragma, por lo tanto, pueden aumentar la percepción del dolor. La acción del diafragma está controlada por factores metabólicos y por estados emocionales como la tristeza, el miedo, la ansiedad, o la ira. La interacción entre la respiración y las emociones implica una interacción compleja entre el tronco encefálico y algunos centros cerebrales como el área límbica y la corteza cerebral. La amígdala, la cual es parte del sistema límbico, se conecta a las áreas respiratorias importantes en el manejo de la respiración emocional.
La respiración estimula los mecanorreceptores del diafragma y los viscerorreceptores de las vísceras que se mueven durante la respiración, lo cual constituye un mecanismo interoceptivo. Esta es la consciencia de la condición corporal basada en la información derivada directamente del cuerpo. La interocepción puede modular la autoimagen corporal, como también la tolerancia al dolor; una desregulación en las vías interoceptivas puede causar una distorsión de la imagen corporal, afectando el estado emocional.
Influencia de los nervios frénico y vago.
Los nervios están sometidos a estrés mecánico diariamente, alternando entre compresión y estiramiento. El deslizamiento de las estructuras fasciales del nervio y el deslizamiento del nervio entre los diversos tejidos es fundamental, para que el estrés mecánico pueda comunicarse apropiadamente con la habilidad de adaptación y regeneración del nervio. En un nervio pinzado, la rigidez de sus estructuras fasciales aumenta durante los movimientos articulares o respiratorios; el nervio puede sufrir una reducción de su diámetro, con un incremento en la presión interna. Las elongaciones repetitivas de los nervios con elasticidad reducida de sus estructuras fasciales provocará una disminución en el deslizamiento del nervio, disminuyendo el flujo sanguíneo y llevando a posibles procesos isquémicos (por falta de oxígeno). Las estructuras fasciales se vuelven más sensibles a estímulos mecánicos y, después de unos pocos días de inflamación local, son capaces de generar un potencial de acción de forma automática; este potencial genera inflamación en los extremos del tracto neural, como son la médula espinal y en los tejidos inervados.
El nervio frénico y el nervio vago pueden afectar al dolor crónico de la siguiente manera:
En pacientes con EPOC, el músculo diafragma muestra anormalidades en la morfología, función, posición y metabolismo. Los nervios vago y frénico pueden sufrir alteraciones si el movimiento del músculo es limitado por tal disfunción, resultando con el paso del tiempo en modificaciones en los esquemas de consciencia y anormalidad en la percepción del dolor.
La interocepción está relacionada con los movimientos viscerales durante la respiración; las personas más susceptibles a sensaciones viscerales normalmente muestran emociones más intensas. Un posible causa podría estar relacionada con la neuroinflamación en la médula espinal, la cual genera áreas que tienen más probabilidades de responder a estímulos mínimos, desestabilizando la función del diafragma y dejando así altos niveles de ansiedad y dolor.
El nervio vago afecta el espectro emocional y el ritmo respiratorio. Existe una relación estrecha entre el nervio vago y la percepción del dolor. El nervio vago normalmente es capaz de inhibir la actividad de neuronas nociceptivas (del dolor) de la médula espinal. El nervio vago tiene la capacidad de transmitir información dolorosa, particularmente dolor visceral, al sistema nervioso central. También colabora con la formación y el mantenimiento de la memoria central del dolor. Una compresión del nervio vago puede alterar su función. Una tensión anormal del diafragma en la región del nervio vago puede generar una compresión del nervio, limitando su capacidad antinociceptiva y antiinflamatoria.
El diafragma tiene un centro frénico, conformado por tejido conectivo y una cantidad variable de tejido contráctil. El sistema fascial está ricamente inervado por propioceptores, los que pueden transmitir información dolorosa. Una alteración de la posición y función del diafragma puede irritar estos propioceptores con la consecuente aparición del dolor. También podemos asumir que si la posición del diafragma está alterada, como en los pacientes con EPOC, los nervios vago y frénico pueden ser comprimidos o estimulados, generando señales dolorosas, igual como ocurre en los nervios periféricos.
En conclusión, dada la evidencia existente sobre la relación del funcionamiento del diafragma con las emociones y el dolor crónico, resulta fundamental incorporar dentro de los procesos terapéuticos una adecuada evaluación de los patrones respiratorios e incorporar técnicas de tratamiento que faciliten un adecuado funcionamiento del diafragma.
Referencias
Bruno Bordoni, Fabiola Marelli, Bruno Morabito, and Beatrice Sacconi. «Depression, Anxiety and Chronic Pain in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The Influence of Breath.» Monaldi Archives for Chest Disease 87.1 (2017): 106-112. Web.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000696.htm
Humano en movimiento 