Ciencia en movimiento

Fisiopatología y Fisioterapia para los Puntos Gatillo

Un punto gatillo corresponde a una banda tensa ubicada en el tejido miofascial (músculo, tendón, ligamento) que provoca dolor localizado y que puede desencadenar dolor referido. Cuando el punto gatillo es estimulado por presión, desencadena síntomas que son conocidos y fácilmente identificables por el paciente.

Los puntos gatillo miofasciales (PGm) son muy comunes y frecuentemente son los responsables del dolor en el sistema musculoesquelético. 

Fisiopatología

Un sobreesfuerzo agudo (por tensión, sobreextensión traumática, o por lesión directa al músculo) o uno de tipo crónico (como el que se genera por malas posturas de forma mantenida en el tiempo), pueden dañar algunas fibras musculares. Estas lesiones pueden romper el retículo sarcoplasmático de estas células, el cual almacena el ión calcio que se utiliza en el proceso de contracción muscular. La liberación de iones calcio por la ruptura del retículo sarcoplasmático produce la contracción permanente de las fibras musculares del área de la lesión (nudos de contracción o contracturas). Los nudos de contracción comprimen los vasos sanguíneos locales y reducen la perfusión (llegada de sangre) provocando un déficit de oxígeno local (hipoxia). La contracción permanente en el nudo de contracción está asociada a un aumento en el consumo de energía (ATP) y conduce a una crisis de energía en el área de lesión (deficiencia de ATP).

La disminución del flujo sanguíneo local, que conduce a hipoxia local, impide la síntesis de suficiente adenosín trifosfato (ATP) en el tejido muscular. Como resultado de la deficiencia de ATP, la proteína que ayuda a almacenar el ión calcio falla, por lo que el proceso de contracción del músculo continúa constantemente, agotando el ATP disponible. Por lo tanto, los filamentos de actina y miosina permanecen interconectados; esto se conoce como complejos de rigidez, los cuales son la base de un punto gatillo miofascial. Las secciones de fibra muscular que rodean las fibras acortadas se sobreestiran y se alargan como compensación. Las fibras musculares afectadas en general se acortan y se palpan como bandas tensas.

La isquemia local conduce a alteraciones tisulares hipóxicas, produciendo procesos inflamatorios locales. Los procesos inflamatorios pasan por distintas fases y terminan con la formación de una cicatriz de colágeno en el tejido conectivo. El tejido conectivo se adhiere e impide la descontracción de las fibras acortadas. Esta es la primera etapa de cronificación del problema. El acortamiento y los cambios en el tejido conectivo pegan tanto el tejido colágeno intramuscular, como la fascia muscular superficial a lo largo del tiempo.

Síntomas clínicos

  • Dolor (local y referido) con múltiples características (quemazón, punzante, muy delimitado o difuso, superficial o muy profundo en la articulación, etc.). El PG a veces se expresa con parestesia, disestesia o hipoestesia (hormigueo, ardor, sensación de tener restringido como un brazalete apretado o sensación de tener algo hinchado o entumecido, etc.).
  • Alteración de la función motora: debilidad muscular refleja y debilidad muscular causada por dolor sin atrofia y trastornos de coordinación intra e intermuscular.
  • Alteraciones autonómas y tróficas: aumento de la temperatura de la piel en el área del PGm, cambios en la temperatura de la piel y del metabolismo en el área de dolor referido, aumento en la sudoración, náuseas o mareos, etc.

Las bandas tensas que surgen en relación a la patología del punto gatillo y los cambios del tejido conectivo pueden, por su parte, causar una serie de problemas. Dichos trastornos inducidos indirectamente por PGm, incluyen:

  • Trastorno de la coordinación intra e intermuscular: la variedad de movimiento está limitada por las bandas tensas y los cambios en el tejido conectivo. Como resultado, se genera una mala postura y tensión de los músculos y articulaciones.
  • Restricción de movimiento: las bandas tensas provocan acortamiento de los músculos, lo que lleva a una reducción de la movilidad y a disfunción articular. Las adherencias de la fascia entre músculos vecinos frecuentemente generan una gran reducción de la movilidad.
  • Alteraciones de la perfusión: si las bandas tensas comprimen los vasos sanguíneos, esto lleva a alteraciones de la perfusión (formación de edema) y a desórdenes tróficos/metabólicos.
  • Atrapamiento neuromuscular; las estructuras nerviosas perforan los músculos en muchos sitios. Si las fibras musculares en estos sitios están tensas, éstas ejercen presión en la estructura del nervio. El tejido nervioso está menos perfundido lo cual genera síntomas en el área de suministro de la estructura nerviosa (disestesia, debilidad, trastornos metabólico-tróficos).
  • Irritación de la sensibilidad profunda, de la propiocepción y de la nocicepción: la disfunción del tejido conectivo altera el flujo de impulsos que provienen de los receptores que se encuentran en el tejido conectivo del músculo.
  • Cronificación periférica: las contracciones del tejido conectivo se superponen y fijan  los complejos de rigidez, lo que significa una cronificación periférica del dolor miofascial.

Fisioterapia para el tratamiento de los puntos gatillo.

Fundamentos terapéuticos

La terapia para la disfunción miofascial se realiza en función de la fisiopatología. En resumen, la isquemia localizada genera hipoxia localizada, lo cual es el centro de la patogenia del dolor miofascial y los trastornos funcionales. Las consecuencias de la hipoxia son:

  • Deficiencia de ATP (crisis de energía), lo que conduce al complejo de rigidez (falta del efecto de relajación de los tejidos blandos por el ATP).
  • Procesos inflamatorios localizados, que provocan reacciones del tejido conectivo (adherencias, contracción).

Las técnicas de liberación muscular que actúan exclusivamente sobre los complejos de rigidez (punción seca, terapia de ondas de choque) tienen un efecto insuficiente en el aspecto fascial. Es necesario un tratamiento consistente y minucioso del complejo de rigidez y de los cambios de las estructuras fasciales, usando técnicas manuales dirigidas al tejido conectivo. Existen cuatro técnicas manuales que se usan para tratar tanto los complejos de rigidez como los cambios reactivos de las estructuras fasciales. Las técnicas manuales se complementan mediante los estiramientos, el fortalecimiento funcional de los músculos y las medidas ergonómicas. Los ejercicios en casa para estirar y relajar interrumpen las posturas de trabajo monótonas y promueven la capacidad de regeneración de las fibras musculares y la remodelación de las estructuras fasciales. El entrenamiento funcional apoya el proceso de recuperación gracias al soporte de peso del propio cuerpo y el ejercicio, y hace que la unidad miofascial sea más capaz de soportar peso, mientras que las intervenciones ergonómicas reducen las cargas incorrectas. Para el éxito del tratamiento permanente para el dolor crónico miofascial, además de la terapia local de las estructuras miofasciales, también se deben reconocer los factores perpetuantes e incluirlos en el tratamiento. 

Referencia

Hesch, J. (2012). Book Review of Fascia: The Tensional Network of the Human Body [Review of Book Review of Fascia: The Tensional Network of the Human Body]. Journal of Bodywork & Movement Therapies16(4), 528–529. Elsevier Ltd. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2012.07.006

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